Схема протокола патологоанатомического вскрытия

I. Паспортные данные.
II. Выписка из истории болезни (краткий клинический эпикриз)
III. Протокол (описательная часть).
1. Телосложение, питание, кожа.
Длина тела в сантиметрах, телосложение, питание. Цвет кожных покровов (бледный, бледно-серый, смуглый, желтый и т.д.). При наличии рубцов и послеоперационных разрезов указывается их расположение, длина, вид мягких тканей. Вид склер и конъюнктив. Расположение, распространенность и цвет трупных пятен, их изменение от надавливания. Трупное окоченение.
2. Нервная система и органы чувств (при наличии патологических процессов в описываемых системах указывается их локализация, размеры, вид, цвет, состояние окружающей ткани)
Твердая мозговая оболочка: цвет, напряжение, содержимое синусов.
Мягкая мозговая оболочка: прозрачность, толщина, степень кровенаполнения сосудов, вид ее по ходу сосудов на основании мозга. Вещество головного мозга: вес, вид мозговых извилин, консистенция мозгового вещества, вид на разрезах, рисунок строения (четкость границы серого и белого вещества), кровенаполнение.
Органы чувств: состояние полостей средних ушей (при соответствующих показаниях и других придаточных полостей черепа).
3. Положение внутренних органов, Серозные полости.
Положение внутренних органов (правильное, неправильное, в чем неправильность). Описать состояние серозных полостей плевры, брюшины,
листков перикарда (цвет, блеск), характер выпота, его количество, цвет,
прозрачность. Наличие спаек и их характер. Состояние кишечника (вздут,
спавшийся). Уровень стояния купола диафрагмы справа и слева. При оперативных вмешательствах описывается их характер, состояние швов и соустий.
4. Органы дыхания.
Вход в гортань (свободен, несвободен), целостность хрящей гортани.
Содержимое верхних дыхательных путей, цвет слизистой оболочки. Легкие, цвет с поверхности, воздушность ткани на ощупь, имеются ли очаги уплотнения (в каких сегментах). Цвет легких на разрезе, величина и характер уплотнений (если имеются). Количество и вид стекающей с поверхности разреза жидкости.
5. Органы кровообращения.
Сердце: размеры, вес, содержимое полостей (жидкая кровь, свертки,
пристеночные тромбы и т. д.). Состояние пристеночного эндокарда и всех
клапанов (прозрачность, утолщения). Толщина стенок правого и левого
желудочков. Вид мышцы сердца на разрезе: ширина устьев и просвета (сужены, расширены), наличие или отсутствие атеросклеротических бляшек, их характер. Тип кровоснабжения (смешанный, правый, левый). Цвет и состояние интимы аорты, при наличии бляшек – их величина, форма, характер.
6. Органы пищеварения.
Язык: цвет слизистой, вид сосков. Величина миндалин, их поверхность,
консистенция, вид и цвет на разрезе. Пищевод – вид слизистой оболочки.
Описать состояние желудка, тонкого и толстого кишечника, их содержимое (количество, консистенция, цвет), слизистая (цвет, как выражена складчатость). Размеры желчного пузыря, проходимость желчных путей, количество желчи, ее цвет и консистенция. Толщина стенки пузыря, вид и цвет слизистой. Поджелудочная железа: вес, размеры (длина, ширина, толщина), консистенция, цвет и строение на разрезе. Печень, ее вес, размеры: длина, ширина правой и левой долей, высота, поверхность (гладкая, бугристая), вид капсулы, цвет ткани с поверхности и на разрезе, рисунок, консистенция.
7. Мочеполовая система.
Почки: толщина околопочечной клетчатки, размеры, вес почки (правой и левой отдельно), консистенция, цвет и вид на разрезе, выраженность границы коркового и мозгового вещества, их толщина. Легко или с трудом снимается капсула почек, их поверхность (гладкая, зернистая, дольчатая), ее цвет. Цвет слизистой оболочки лоханок, их содержимое. Проходимость  мочеточников, ширина их просвета. Степень наполнения мочевого пузыря,количество мочи (в миллилитрах) ее цвет, цвет слизистой. Описать размеры, консистенцию, цвет и вид на разрезах предстательной железы. Форма матки, состояние слизистой, содержимое полости матки, цвет слизистой оболочки, толщина стенки и области дна. В случае беременности должно быть описано плодное яйцо. Фаллопиевы трубы, их проходимость. Яичники: форма, вид и цвет на разрезе.
8. Органы кроветворения.
Вид костного мозга грудины, позвонков, ребер, диафиза бедренной кости. Селезенка: ее размеры, вес, капсула (морщинистая, напряженная, утолщенная), консистенция, вид на разрезе (цвет соскоба) характер. Вид лимфатических узлов, их величина, плотность на разрезе, цвет.
9. Эндокринная система.
Гипофиз, размеры, вес, вид на разрезе. Щитовидная железа: величина каждой доли, плотность, цвет и вид поверхности разреза. Зобная железа: величина, вес, консистенция, цвет на разрезе, Размеры надпочечников, цвет коркового и мозгового вещества на разрезе, четкость границы между ними. Вес надпочечников.
10. Опорно-двигательный аппарат.
Описать состояние конечностей, суставов, в случае деформации, содержимого полости (характер выпота, его количество, цвет, позрачность, наличие спаек).
IV. Схема построения патологоанатомического диагноза (монокаузального
генеза).
1. Основное заболевание.
2. Осложнения (или осложнение) основного заболевания.
3. Сопутствующие заболевания.
При более сложных диагностических ситуациях патологоанатомический
диагноз усложняется. Следует продумать вопрос о наличии конкурирующих заболеваний и их осложнений, сосуществующих заболеваний и внести их в анатомический диагноз в патогенетической последовательности.
V. Клинико-анатомический эпикриз.
Клинико-анатомический эпикриз должен содержать следующие разделы:
а) сопоставление клинических и анатомических данных:
б) обоснование диагноза основного заболевания с объяснением, почему из
обнаруженных заболеваний именно данная или данные нозологические
единицы должны быть признаны основными заболеваниями;
в) сличение клинического и анатомического диагнозов по всем его разделам (основное заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания).
При расхождении диагнозов по основному заболеванию и в случаях, где не распознаны важнейшие осложнения и сопутствующие заболевания, указать причину:
1. трудность диагностики,
2. тяжесть состояния больного,
3. кратковременность пребывания больного в клинике,
4. недостаточность обследования,
5. недоучет анамнестических, лабораторных данных и т. д.
В случая ошибочности диагностики провести разбор документации с
анализом возможной постановки правильного прижизненного диагноза,
указать в какой степени диагностические ошибки повлияли на летальный  исход.
г) дефекты лечения (если они были выявлены при клинико-анатомическом
анализе). Вопрос решается совместно с клиницистом.
д) подчеркнуть особенность случая;
е) высказать мнение о танатогенезе.
VI. Заключение о причине смерти.

ПРИМЕРЫ ПРОТОКОЛОВ ВСКРЫТИЯ:

ПРОТОКОЛ 1.
НАРУЖНЫЙ  ОСМОТР
Труп ребенка женского пола правильного телосложения, пониженного питания, массой тела 2.650 грамм. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировой слой отсутствует. Трупные пятна светло-фиолетового цвета, расположены на задней поверхности туловища и конечностей. Трупное окоченение выражено умеренно во всех группах мышц. Мягкие ткани головы и кости черепа не повреждены.
ВНУТРЕННЕЕ  ИССЛЕДОВАНИЕ
Серозные полости – Внутренние органы расположены правильно, серозные полости от жидкости и спаек свободны. Серозные листки тонкие, гладкие, несколько тусклые, сухие.
Органы дыхания – Трахея, бронхи проходимы, слизистая их светло-красная, тусклая с полнокровными сосудами и многочисленными точечными кровоизлияниями. Легкие с многочисленными очагами уплотнений расположенными преимущественно в задненижних отделах с обеих сторон. Паренхима на разрезе неравномерного кровенаполнения, пестрая. Под висцеральной плеврой точечные и мелкопятнистые кровоизлияния в большом количестве.
Сердечно-сосудистая система – Сердце свободно расположено в полости перикарда, эпикард гладкий, блестящий. Миокард темно-коричневого цвета, эластичный. Эндокард гладкий, тонкий, блестящий. Клапаны тонкие, эластичные. В полостях сердца и крупных сосудах темная жидкая кровь. Сосуды, отходящие от сердца, сформированы правильно.
Органы пищеварения – Пищевод проходим, слизистая его бледно-розового цвета, гладкая. Желудок и петли кишечника подвздуты, в просвете кишечника разжиженные пищевые массы с неприятным запахом, с примесью слизи, зелени. Слизистая с участками гиперемии, складчатость слизистой сглажена. Гиперплазия лимфатических узлов брыжейки. Печень плотно-эластичная, красно-коричневого цвета с гладкой поверхностью и заостренным краем. Паренхима на разрезе однородная, полнокровная. Желчные пути проходимы. Поджелудочная железа светло-серого цвета, эластичная, мелкодольчатая на разрезе.
Мочеполовая система – Почки равновеликие, бобовидной формы, плотно-эластичной консистенции, красно-коричневого цвета с четким делением на корковое и мозговое вещество на разрезе. Капсула снимается легко, обнажая гладкую, эмбрионально-дольчатую поверхность светло-коричневого цвета. Лоханки свободны, мочеточники проходимы с обеих сторон на всем протяжении. Половые органы сформированы правильно, по женскому типу.
Надпочечники – Листовидной формы, с четким делением на корковый и мозговой слои на разрезе.
Селезенка – Мягко-эластичная, темно-фиолетового цвета с гладкой поверхностью. Соскоб пульпы незначительный.
Вилочковая железа – Несколько дряблая, уменьшена, серовато-розового цвета, дольчатость на разрезе стерта. Точечные и мелкопятнистые кровоизлияния под капсулу.
Головной мозг – Мягкие мозговые оболочки тонкие, прозрачные с полнокровными сосудами. Полушария симметричные, вещество мозга влажное, полнокровное, деление на серое и белое вещество определяется слабо. Боковые желудочки мозга не расширены, в просвете желудочков ликвор. Эпендима желудочков тонкая с полнокровными сосудами. Мозжечок обычного древовидного строения. Отростки твердой мозговой оболочки не повреждены.
СВЕТООПТИЧЕСКОЕ  ИССЛЕДОВАНИЕ  № 670
Легкие – Полнокровие капилляров. Участки дистелектазов. Лимфолейкоцитарная инфильтрация. В просвете альвеол гомогенные розовые массы, эритроциты, альвеолярные макрофаги, немногочисленные лейкоциты. Очаговые кровоизлияния под плевру и в паренхиму.
Сердце – Полнокровие сосудов. Зернистая и вакуольная дистрофия саркоплазмы кардиомиоцитов.
Тимус – Дольчатое строение сохранено. Деление на слои в дольках не четкое. Обеднение коркового слоя клетками лимфоидного ряда Дистрофические изменения телец Гассаля. Очаговые кровоизлияния под капсулу и в паренхиму.
Головной мозг – Полнокровие сосудов. Периваскулярный, перицеллюлярный отек. Периваскулярные кровоизлияния.
Печень – Полнокровие центральных вен и межбалочных капилляров. Зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов.
Селезенка – Полнокровие красной пульпы.
Почки – Полнокровие сосудов, периваскулярные кровоизлияния, выраженная зернистая и вакуольная дистрофия эпителия канальцев.
Надпочечники – Полнокровие мозгового слоя.
Кишечник – Полнокровие сосудов слизистой. Межклеточный отек. Периваскулярные кровоизлияния. Десквамация эпителия ворсин. Лимфолейкоцитарная инфильтрация слизистого и подслизистого слоев.

ПРОТОКОЛ № 2.

НАРУЖНЫЙ ОСМОТР 
Труп мужчины среднего  возраста, правильного телосложения, резко пониженного питания. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком.  Отеки мягких тканей. Трупные пятна выражены по задней поверхности. Подкожно-жировой  невыраженный. 

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Серозные полости-Листки плевры, перикарда, брюшины чистые, гладкие, блестящие. В полости перикарда 100мл, в плевральных полостях по 600мл, в брюшной полости –1500мл прозрачной, соломенного цвета жидкости.
Органы дыхания – Трахея и бронхи свободно проходимы, в просвете слизь. Легкие  тяжелые, тестоватой консистенции, темно бурого цвета, однородного вида. На разрезе ткань резко полнокровна, легочной рисунок обычный.  С поверхности разреза стекает большое количество отечной жидкости  и темная венозная кровь. Легочные сосуды проходимы, тромбов нет.
Сердечно-сосудистая система – Сердце свободно лежит в полости перикарда. Увеличено в размере – 480г..Т.ст. л.ж 1,2.см.  Полости сердца  расширены. Эпикард гладкий блестящий. В полостях сердца и крупных сосудах небольшое количество свертков темно-красной крови. Пристеночный  эндокард гладкий, блестящий, клапаны эластичны.  Миокард на разрезе однородного вида - дряблый,  светло коричневого цвета.  С поверхности разреза стекает небольшое количество крови. Коронарные артерии эластичны.  Интима аорты гладкая, блестящая.
Органы пищеварения – Пищевод свободно проходим, в просвете содержимого нет, слизистая его цианотична. В желудке содержимое - буро черного цвета с примесью слизи, желчи. Слизистая с множественными мелкоточечными, сливающимися кровоизлияниями, складчатость несколько сглажена. В кишечнике складчатость соответствует отделам.
Печень – несколько уменьшена в размерах, плотная, мелкозернистая  Вещество на разрезе – желто-коричневого цвета, мелкодольчатая, с выраженным мускатным рисунком. С поверхности разреза стекает большое количество темной венозной  крови. Желчные пути проходимы, в желчном пузыре темно-зеленая,  густая желчь, стенки его уплотнены.
Поджелудочная железа – дольчатого строения, розового цвета, полнокровна.
Почки – равновеликие. Капсула гладкая, блестящая, снимается с трудом. Вещество на разрезе   с четким делением на слои, коричневого цвета. Консистенция плотная. С поверхности разреза стекает большое количество темной венозной крови. Мочевые пути проходимы, слизистая их с цианотичным оттенком.
Надпочечники – листовидной формы, с четким делением на слои.
Селезенка – обычных размеров, темно-вишневого цвета, соскоба пульпы не дает.
Щитовидная железа – Резко увеличена в размере, за счет обеих долей. На разрезе однородного вида, серо-розового цвета, дольчатого строения.