БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 1. Цель занятия. Изучить этиологию, патогенез, морфологическую характеристику, осложнения и исходы болезней органов дыхания. 2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины - патологическая анатомия. Студент должен знать: 1. Определение, этиологию, пато- и морфогенез крупозной (долевой) пневмонии. 2. Осложнения и исходы крупозной (долевой) пневмонии. 3. Определение, этиологию, классификацию, патологическую анатомию бронхопневмоний. 4. Определение, этиологию, классификацию, патологическую анатомию хронического бронхита. 5. Определение, классификацию, патологическую анатомию бронхоэктазов. 6. Определение, классификацию, патологическую анатомию эмфиземы легких. 7. Определение, классификацию, патологическую анатомию рака легких. 4. Оснащение занятия: Макропрепараты: крупозная (долевая) пневмония, бронхоэктазы, рак легкого. Микропрепараты: крупозная (долевая) пневмония, карнификация легких, бронхопневмония, бронхоэктазы, эмфизема легких. Электронограммы: обструктивная эмфизема легких, пневмосклероз. 5. План занятия Макропрепараты. Крупозная (долевая) пневмония - определить площадь поражения легочной ткани, цвет и вид легкого на разрезе, консистенцию, вид висцеральной плевры. Бронхоэктазы - обратить внимание на резкое расширение и деформацию просветов бронхов; отметить какой вид приобретают расширенные бронхи, описать состояние окружающей ткани. Рак легкого – обратить внимание на локализацию, размеры, вид, консистенцию опухоли. Микропрепараты. Крупозная (долевая) пневмония – обратить внимание на просветы альвеол, показать характер экссудата в альвеолах и его клеточный состав, отметить распространенность процесса. Карнификация легких - обратить внимание на состояние стенок альвеол, на разрастания грануляционной ткани в просветах альвеол. Бронхопневмония - обратить внимание на состояние стенки бронха и прилежащей легочной ткани (на количественный и качественный состав воспалительного инфильтрата). Бронхоэктазы - обратить внимание на строение стенки бронхоэктаза: состояние эпителия, базальной мембраны, подслизистого и мышечного слоев; отметить клеточный состав инфильтрата; состояние сосудов и окружающей легочной ткани. Эмфизема легких - обратить внимание на состояние межальвеолярных перегородок, расширение просвета альвеол с образованием больших полостей, изменение капиллярного русла межальвеолярных перегородок, участки склероза вокруг бронхов и сосудов. Электронограммы. Обструктивная эмфизема легких, пневмосклероз. Обратить внимание на облитерацию просвета альвеолярного капилляра разрастающимися коллагеновыми (КлВ) и эластическими (Эв) волокнами (Эн - эндотелиальные клетки, Бм - базальная мембрана аэрогематического барьера, АЭ - альвеолярный эпителий). Ситуационные задачи. Ситуационная задача 1 Больной З., 28 лет, поступил в стационар на 5-е сутки после начала заболевания с жалобами на повышение температуры тела до 39оС, кашель, боль в правом боку. При осмотре: состояние крайне тяжелое, одышка до 40 в мин, справа - дыхание не выслушивается; на рентгенограмме - тотальное затемнение в области нижней доли правого легкого. На следующие сутки больной скончался при явлениях нарастающей дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. На вскрытии: нижняя доля правого легкого плотная, на плевре - рыхлые пленки фибрина; на разрезах ткань легкого серо-красного цвета с мелкозернистой поверхностью разреза (напоминающей печень). Бак.исследование ткани легкого - пневмококк II типа. Гистологически: в просветах альвеол - нити фибрина, нейтрофилы, единичные эритроциты. Вопросы: 1) Какое заболевание легких имело место у данного больного? 2) Какая это стадия заболевания? 3) Какие еще стадии данного заболевания Вы знаете? Ситуационная задача 2 У больного Т., 54 лет, умершего от ОНМК, перенесшего 3 недели назад острую пневмонию, на вскрытии обнаружены: обширная внутримозговая гематома в правом полушарии головного мозга; нижняя доля левого легкого уплотнена, представлена темно-красной, мясистой, безвоздушной тканью (гистологически: в просветах альвеол - грануляционная ткань). Вопросы: 1) Какой патологический процесс имел место в нижней доле левого легкого? 2) С чем связано развитие данного патологического процесса? 3) Какие еще осложнения острых пневмоний Вы знаете? Ситуационная задача 3 Больной А., 65 лет, поступил в стационар на 6-е сутки после начала заболевания в крайне тяжелом состоянии, с жалобами на повышение температуры тела до 39,5оС, одышку (до 35 в мин), кашель с зеленоватой, вязкой мокротой. Несмотря на проводимую антибактериальную и дезинтоксикационную терапию больной скончался через 2 часа после поступления. На вскрытии: нижние доли обоих легких увеличены, с множественными очагами уплотнений; на разрезах ткань легких темно-красного цвета с множественными округлыми очагами (диаметром до 1,5 см) серого цвета, с зернистой поверхностью разреза (микроскопически в просветах альвеол обнаруживается значительное количество нейтрофилов) ; слизистая бронхов гиперемирована, в просветах бронхов - вязкие, слизисто-гнойные массы. При бак.исследовании ткани легких - золотистый стафилококк. Парабронхиальные лимфоузлы несколько увеличены, мягкие (микроскопически в ткани лимфатических узлов определяются множественные фолликулы со светлыми центрами); печень, почки, миокард - паренхиматозная белковая дистрофия; в полости перикарда - 20 мл мутной, с хлопьями фибрина жидкости. Вопросы: 1) Какое заболевание имеет место у больного? 2) Какой патологический процесс описан в лимфатических узлах? 3) Какое осложнение развилось и каков его генез? Ситуационная задача 4 Больной Г., 66 лет, умер на 5-е сутки после холецистэктомии, выполненной по поводу желче-каменной болезни (в послеоперационном периоде больной практически не вставал с постели из-за сильной слабости и сердцебиения). На вскрытии: задне-нижние отделы обоих легких уплотнены, на разрезах темно-вишневого цвета, с поверхностей разрезов стекает мутная жидкость с примесью крови; слизистая бронхов гиперемирована, в просветах бронхов - слизь. Микроскопически: на фоне выраженного полнокровия ткани легких в альвеолах - эритроциты и гемосидерин, нейтрофилы, макрофаги, в просветах бронхиол - слизь, слущенный эпителий, нейтрофилы. Вопросы: 1) Каким патологическим процессом (в легких) осложнился послеоперационный период? 2) Каков генез развития данного патологического процесса? Ситуационная задача 5 Больной И., 57 лет, умер от острого инфаркта миокарда. На вскрытии обнаружены: острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка сердца; легкие резко увеличены в объеме, повышенной воздушности, бледно-розового цвета (гистологически - ацинусы увеличены, начиная с уровня респираторных бронхиол и заканчивая терминальными альвеолами, стенки альвеол истончены, отмечается гипертрофия и гиперэластоз замыкательных пластинок), имеются признаки хронического бронхита; правый желудочек сердца резко расширен, толщина его стенки 0,8 см. Вопросы: 1) Какой патологический процесс имеет место в легких (помимо хронического бронхита)? 2) Какая это разновидность описанного патологического процесса в легких? 3) С чем связан патогенез и морфогенез патологического процесса в легких? 4) Как называется изменение правого желудочка сердца и с чем оно связано? Ситуационная задача 6 Больная К., 78 лет, умерла от кровоизлияния в мозг. На вскрытии обнаружены: внутримозговая гематома в правой височно-теменной области; легкие: стенки бронхов утолщены, выступают с поверхностей разрезов (гистологически - в стенках бронхов определяется разрастание грануляционной ткани, выступающей в просвет бронхов в виде полипов), верхние доли обоих легких бледно-розовые, повышенной воздушности; во всех отделах легких отмечаются множественные тяжи соединительной ткани. Вопросы: 1) Какой патологический процесс описан в бронхах? 2) Какие еще патологические процессы описаны в легких и каков генез их развития? Ситуационная задача 7 Больной С., 48 лет, длительное время страдал хроническим бронхитом, умер от прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности. На вскрытии: ткань легких имеет мелкоячеистое строение (гистологически: расширение просветов бронхов, в стенках которых отмечается хроническое воспаление, склероз, слизистая бронхов представлена многослойным плоским эпителием, перибронхиально - явления фиброза); сердце - толщина стенки правого желудочка 1,0 см, дилатация полостей сердца; селезенка и почки имеют «сальный» вид (гистологически в селезенке и почках определяется специфическое зеленое свечение при поляризационной микроскопии препаратов, окрашенных конго красным). Вопросы: 1) Какой патологический процесс описан в легких? 2) Как иначе называется описанная макроскопическая картина поражения легких? 3) Почему в бронхах обнаружен многослойный плоский эпителий, и как называется данный патологический процесс? 4) Какой патологический процесс описан в сердце, и каков его генез? 5) Какой патологический процесс описан в селезенке и почках? Ситуационная задача 8 Больной В., 51 г., умер при нарастающих явлениях мозговой комы с прогрессирующим отеком головного мозга. На вскрытии: в правом полушарии головного мозга полость диаметром до 3 см, заполненная гноем (стенка полости представлена 3-мя слоями); легкие - с участками повышенной воздушности, стенки бронхов утолщены, выступают с поверхностей разрезов, просветы бронхов местами расширены, заполнены слизью, ткань легких с множественными прослойками соединительной ткани. Гистологически: бронхи - разрастания грануляционной ткани, переходящие с слизистого на подслизистый и мышечный слои, склероз стенок; просветы альвеол резко расширены, стенки их истончены, выпрямлены, замыкательные пластинки имеют вид «булавовидных» утолщений за счет гипертрофии гладкомышечных клеток; выраженный перибронхиальный и периваскулярный склероз. Вопросы: 1) Какие патологические процессы описаны в легких? 2) Каково общее, объединяющее название описанных в легких патологических процессов? 3) Какой патологический процесс описан в головном мозге? 4) Чем гистологически представлены 3 слоя описанной полости в головном мозге? 5) С чем связано развитие патологического процесса в головном мозге? ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ: Выбрать все правильные ответы 1. Механизмы бронхолегочной защиты: а) механическая очистка воздуха, б) экзоцитоз бронхиальным эпителием, в) гуморальная неспецифическая защита, г) иммунная специфическая защита. Выбрать все правильные ответы 2. Этиологические факторы пневмонии: а) бактерии, б) вирусы, в) простейшие, г) грибы, д) тальк. Дополнить: 3. Острые воспалительные заболевания легких инфекционной природы называются___ Выбрать все правильные ответы 4. Виды пневмоний в зависимости от клинико-морфологиче-ских особенностей: а) лобарная, б) дольковая, в) острый пневмонит, г) бронхопневмония, д) очагово-сливная. Установить соответствие 5. Заболевание: Локализация воспаления: 1) острый пневмонит, а) только мелкие бронхи, 2) бронхопневмония, б) альвеолы, 3) крупозная пневмония. в) межальвеолярные перегородки, г) мелкие бронхи и альвеолы, д) альвеолы и межальвеолярные перегородки, е) мелкие бронхи и межальвеолярные перегородки. Ответы: 1,2,3. Дополнить 6. Острое воспаление мелких бронхов, бронхиол и прилежащих к ним альвеол, которое развивается как осложнение другого заболевания и имеет разную этиологию, называется____ Выбрать все правильные ответы 7. Синонимы крупозной пневмонии: а) сегментарная, б) долевая, в) плевропневмония, г) фибринозная. Выбрать все правильные ответы 8. Возбудители крупозной пневмонии: а) клебсиелла, б) стафилококк, в) пневмококк, г) гонококк, д) аспергиллы. Выбрать все правильные ответы 9. Стадии крупозной пневмонии: а) карнификация, б) красное опеченение, в) абсцедирование, г) прилив, д) разрешение. Выбрать один правильный ответ 10. В течение 4—6 сут казеозной пневмонии обычно развивается стадия: а) прилива, б) серого опеченения, в) красного опеченения, г) разрешения. Выбрать все правильные ответы 11. Распространение воспаления при крупозной пневмонии: а) развивается на уровне альвеол, б) захватывает бронхиолы, мелкие бронхи и альвеолы, в) распространяется на целую долю легкого, г) захватывает плевру. Выбрать один правильный ответ 12. Больной 25 лет заболел внезапно после переохлаждения в состоянии алкогольного опьянения. Жалобы на подъем температуры тела до 39 °С, озноб, кинжальную боль в правом боку и резкую слабость в течение 7 сут. Объективно: над нижней долей правого легкого тупость звука при перкуссии, дыхание не проводится, выслушивается шум трения плевры. На рентгенограммах легких — затемнение нижней доли правого легкого, полость в области 8-го сегмента, утолщение плевры. Заключение: а) крупозная пневмония, стадия серого опеченения, б) бронхопневмония, осложнившаяся плевритом, в) крупозная пневмония, осложнившаяся карнификацией, г) крупозная пневмония, осложнившаяся острым абсцессом, д) крупозная пневмония, стадия разрешения. Выбрать один правильный ответ 13. Шум трения плевры при крупозной пневмонии обусловлен: а) эмпиемой плевры, б) гидротораксом, в) серозным плевритом, г) пневмотораксом, д) фибринозным плевритом. Выбрать все правильные ответы 14. Внелегочные осложнения крупозной пневмонии: а) абсцесс головного мозга, б) менингит, в) медиастинит, г) респираторный дистресс-синдром взрослых, д) гнойный артрит. Выбрать все правильные ответы 15. Легочные осложнения крупозной пневмонии: а) плеврит, б) эмпиема плевры, в) бронхопневмония, г) респираторный дистресс-синдром взрослых, д) острый бронхит. Установить соответствие 16.Стадия плевропневмонии: Состав экссудата: 1) прилив, а) эозинофилы, макрофаги, 2) красное опеченение, б) фибрин, лейкоциты, макрофаги, 3) серое опеченение. в) лейкоциты, макрофаги, г) фибрин, эритроциты, Ответы: 1,2,3. д) транссудат с большим количеством пневмококков Выбрать один правильный ответ 17. У больного с инсультом и левосторонним гемипарезом на 14-е сутки температура тела повысилась до 38 °С, что сопровождалось появлением кашля и мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах левого легкого. Заключение: а) крупозная пневмония, стадия серого опеченения, б) бронхопневмония, осложнившаяся плевритом, в) крупозная пневмония, г) крупозная пневмония, осложнившаяся острым абсцессом, д) бронхопневмония. Выбрать все правильные ответы 18. Макроскопические изменения в легких при бронхопневмонии: а) поражена доля легкого, серого цвета, увеличена в размерах, б) поражение легких очаговое, в) в очагах поражения обнаруживаются мелкие бронхи со слизисто-гнойным экссудатом в просветах, г) поражение распространяется на висцеральную плевру всей доли, д) легкое повышенной воздушности, хрустит при разрезе. Выбрать один правильный ответ 19. Микроскопические изменения в легких при очаговой пневмонии: а) серозно-лейкоцитарный экссудат в просвете альвеол, бронхиолит, б) гнойный экссудат с формированием микроабсцессов, в) ателектазы, г) карнификация, д) фибринозный экссудат в просветах альвеол на территории целой доли. Выбрать все правильные ответы 20. Внелегочные осложнения бронхопневмонии: а) абсцесс головного мозга, б) менингит, в) медиастинит, г) карнификация, д) гнойный артрит. Выбрать все правильные ответы 21. Легочные осложнения бронхопневмонии: а) плеврит, б) фиброзирующий альвеолит, в) карнификация, г) амилоидоз легкого, д) острый бронхит. Выбрать один правильный ответ 22. Синоним острой интерстициальной пневмонии: а) десквамативная пневмония, б) острый идиопатический фиброзирующий альвеолит, в) обычный фиброзирующий альвеолит, г) обструктивный бронхиолит с карнифицирующейся пневмонией, д) респираторный дистресс-синдром взрослых. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Женщина 24 лет доставлена в приемное отделение с признаками наркотического отравления. Спустя сутки развилось массивное желудочно-кишечное кровотечение. В крови обнаружены продукты деградации фибрина. Диагностирован ДВС-синдром. Смерть от острой дыхательной недостаточности. При патологоанатомическом исследовании обнаружены признаки аспирации желудочного содержимого. Выбрать один правильный ответ 23. Патологический процесс в легких. а) отек легких, б) бронхопневмония, в) плевропневмония, г) респираторный дистресс-синдром взрослых. Выбрать один правильный ответ 24. Наиболее полное описание морфологической картины в острую стадию заболевания: а) отечная жидкость в просвете альвеол с большим количеством пневмококков, б) интрастициальный отек с гиалиновыми мембранами, лейкоцитарной инфильтрацией и ателектазами, в) лейкоцитарный экссудат в просвете бронхиол и прилежащих альвеол, г) отечная жидкость в просвете альвеол, макрофаги, д) фибринозно-лейкоцитарный экссудат в просвете альвеол. Выбрать все правильные ответы 25. Развитию заболевания способствовали: а) возраст и пол, б) ДВС-синдром, в) острая дыхательная недостаточность, г) аспирация желудочного содержимого, д) желудочно-кишечное кровотечение. Выбрать все правильные ответы 1. Хронические диффузные воспалительные заболевания легких включают следующие компоненты: а) обструктивный, б) рестриктивный, в) обструктивный и рестриктивный. Выбрать все правильные ответы 2. Обструктивные заболевания легких. а) бронхиальная астма, б) хронический обструктивный бронхит, в) хроническая обструктивная эмфизема легких, г) бронхоэктатическая болезнь, д) хронические бронхиолиты. Выбрать все правильные ответы 3. Заболевания с рестриктивным механизмом: а) гранулематоз Вегенера, б) микроскопический полиартериит, в) саркоидоз, г) хронический бронхиолит, д) фиброзирующий альвеолит при ревматических заболеваниях. Выбрать один правильный ответ 4. Термин "хроническая пневмония" в настоящее время: а) используют широко, б) используют редко, в) не используют. Выбрать все правильные ответы 5. Патогенетические варианты хронического бронхита: а) сложный, б) простой, в) деструктивный, г) обструктивный. Выбрать один правильный ответ 6. Больной 53 лет выкуривает по 2 пачки сигарет в день на протяжении 30 лет. Обратился в клинику с жалобами на постоянный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время суток и прогрессирующую одышку. На рентгенограммах: повышение воздушности ткани легких и усиление легочного рисунка. Заключение: а) хронический простой бронхит, б) хронический обструктивный бронхит, в) бронхоэктатическая болезнь, г) обструктивная болезнь легких, д) бронхиальная астма. Выбрать один правильный ответ 7. У больного с хроническим обструктивным бронхитом при бронхоскопии обнаружены клетки атипичного вида с признаками ороговения. Заключение: а) полипоз, б) слизистая метаплазия, в) плоскоклеточная метаплазия, г) атипическая аденоматозная гиперплазия, д) дисплазия бронхиального эпителия. Выбрать один правильный ответ 8. Бронхоэктатическая болезнь и хронический бронхит с бронхоэктазами — это: а) разные заболевания, б) одно заболевание. Выбрать все правильные ответы 9. Макроскопические типы бронхоэктазов: а) линейные, б) мешотчатые, в) цилиндрические, г) варикозные, д) грушевидные. Выбрать все правильные ответы 10. Осложнения бронхоэктатической болезни: а) вторичный амилоидоз, б) легочное кровотечение, в) хроническое легочное сердце, г) хроническая левожелудочковая недостаточность, д) абсцесс легкого. Выбрать все правильные ответы 11. Виды эмфиземы легких: а) викарная, б) подростковая, в)старческая, г) криптогенная. Выбрать все правильные ответы 12. Генетическую предрасположенность к хронической обструктивной эмфиземе легких обусловливают: а) bcl-2, б) С-тус, в) PiZZ, г) PiSS. Выбрать все правильные ответы 13. Морфологические варианты идиопатического фиброзирующего алъвеолита: а) десквамативная пневмония, б) острый фиброзируюший альвеолит, в) обычный фиброзирующий альвеолит, г) обструктивный бронхиолит с карнифицирующейся пневмонией, д) респираторный дистресс-синдром взрослых. Выбрать один правильный ответ 14. Наиболее частый гистологический тип центрального рака легкого: а) аденокарцинома, б) бронхиоло-альвеолярный, в) плоскоклеточный, г) мелкоклеточный, д) крупноклеточный. Выбрать один правильный ответ 15. Наиболее частый гистологический тип периферического рака легкого: а) аденокарцинома, б) бронхиоло-альвеолярный, в) плоскоклеточный, г) мелкоклеточный, д) крупноклеточный. Выбрать все правильные ответы 16. К предраку легкого относятся: а) плоскоклеточная метаплазия, б) атипическая аденоматозная гиперплазия, в) дисплазия бронхиального эпителия, г) гиперплазия нейроэндокринных клеток, д) аденоматозная гиперплазия. Выбрать все правильные ответы 17. Наиболее важные факторы развития хронического бронхита: а) сердечная недостаточность, б) курение, в) гемосидероз легких, г) лимфостаз, д) профессиональные вредности — пыли. Выбрать все правильные ответы 18. Больной 40 лет страдает хронической обструктивной эмфиземой легких. Поступил в клинику со спонтанным пневмотораксом, признаками хронической легочно-сердечной недостаточности. Умер от нарастающей легочно-сердечной недостаточности. На патологоанатомическом исследовании обнаружены: а) сотовое легкое, б) легочное сердце, в) буллезная эмфизема легких, г) мускатная печень, д) гиперплазия селезенки. Установить соответствие 19. Стадия идиопатического Морфологические изменения: фиброзирующего альвеолита: а) сотовое легкое, 1) ранняя, б) гиалиновые мембраны, 2) поздняя. в) интерстициальный фиброз, г) аденоматозная гиперплазия, д) тельца Массона. Ответы: 1,2. Выбрать все правильные ответы 20. Основные методы диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита: а) функциональные пробы, б) открытая биопсия легких, в) трансбронхиальная биопсия легких, г) исследование лаважной жидкости, д) компьютерная томография высокого разрешения. Выбрать все правильные ответы 21. Компоненты саркоидной гранулемы: а) казеозный некроз, б) эпителиоидные клетки, в) CD4+Т-лимфоциты, г) фибробласты, д) нейтрофилы. Выбрать один правильный ответ 22. Астероидные включения в цитоплазме многоядерных клеток обнаруживают при: а) туберкулезе, б) проказе, в) гранулематозе Вегенера, г) саркоидозе, д) сифилисе. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА В клинику поступил мужчина 55 лет с жалобами на одышку, кашель с обильной мокротой. Курил с 15 лет по 2 пачки сигарет в день. На рентгенограммах легких обнаружены эмфизема, мешотчатые и цилиндрические расширения бронхов. Границы сердца расширены за счет правого желудочка. Пальцы имеют вид барабанных палочек. В стационаре появились симптомы нарастающей почечной недостаточности, на фоне которых наступила смерть. Выбрать один правильный ответ 23. Основное заболевание: а) хронический обструктивный бронхит, б) хроничекий обструктивный бронхит с бронхоэктазами, в) бронхоэктатическая болезнь, г) бронхиальная астма. Выбрать один правильный ответ 24. Причина нарастающей почечной недостаточности: а) нарастающая дыхательная недостаточность, б) эмболический гнойный нефрит, в) вторичный амилоидоз, г) острый гломерулонефрит, д) острый пиелонефрит. Выбрать все правильные ответы 25. Возможные причины смерти: а) уремия, б) легочно-сердечная недостаточность, в) отек и набухание головного мозга, г) кровотечение из вен пищевода.